Wie verdient de Breast Friends Award 2010?

De diagnose borstkanker zet elk jaar opnieuw het leven op zijn kop van duizenden vrouwen en tientallen mannen en luidt een periode in van angst, verwarring en grote onzekerheid. Juist dan is er behoefte aan een luisterend oor, aan mentale en emotionele ondersteuning, aan iemand op wie de patiënt altijd kan terugvallen. Een Breast Friend, iemand die de patiënt bijstaat in deze periode, is dan een onmisbaar persoon. Na de succesvolle edities van de afgelopen twee jaar wordt ook dit jaar een Breast Friends Award uitgereikt. Voor deze award komen personen in aanmerking die zich op een bijzondere wijze inzetten voor het welzijn van mensen met borstkanker (de zogenaamde Breast Friends). Nomineer nu iemand voor de Breast Friends Award!

Nominatieformulier deel I

Toestemming gebruik persoonsgegevens Breast Friends Award 2010
Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn gegevens in het kader van de nominatie voor Breast Friends Award 2010. De indiener en de genomineerde dienen beide hun gegevens door te geven via www.breastfriends.nl. Betreffende personen zijn op de hoogte van de nominatie.

Let op: alle velden dient u verplicht in te vullen.

Naam indiener*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode
Woonplaats*
Leeftijd**
Telefoonnummer
Ander nummer (evt. mobiel)
E-mailadres
Naam genomineerde

Let op: Indien de indiener en de genomineerde niet dezelfde persoon zijn, dient de genomineerde afzonderlijk zijn gegevens door te geven via dit formulier. Betreffende personen dienen op de hoogte te zijn van de nominatie.

*) Breast Friends Award alleen geldig voor inwoners van Nederland.

**) Breast Friends Award alleen geldig voor personen van 16 jaar of ouder.